南京医科大学第二附属医院

抗菌药物临床合理应用工作情况汇报

一、我院抗菌药物临床合理应用管理做法及特点

1.    组织机构的建立和各项管理制度的制定

成立“抗菌药物临床应用专项整治活动管理领导小组”、“抗菌药物临床应用专项整治活动管理工作小组”、“处方点评领导小组”和“处方点评工作小组”等管理组织，负责抗菌药物临床应用专项整治工作制度的建立和该工作的监督检查考核。

制定抗菌药物临床应用专项整治管理制度，如《“抗菌药物临床应用专项整治活动”实施方案》，《抗菌药物处方、医嘱点评制度》，《抗菌药物临床应用分级管理制度（2011年版）》，《手术科室抗菌药物临床应用管理规定(试行)》，《非手术科室抗菌药物临床应用管理规定(试行)》，《门诊医师抗菌药物临床应用管理规定（试行）》等，各项制度内容详细，目标明确，考核量化，可操作性强。

2．对医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训与教育

临床药师分别按手术科室、非手术科室、门诊科室及医技科室片，对医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训和考试，并下病区对专业科室进行面对面培训,并重点地对手术科室进行I类切口手术抗菌药物的使用进行培训。截止10月20日，共培训10场次，并对出现抗菌药物不合理应用的医师再次进行培训和考试。同时，开展了预防手术切口感染的培训，增强了手术室术前应用抗生素以及术中保暖配合的理念。

3．签订抗菌药物临床合理应用责任书

院长分别与手术科室、非手术科室、门诊科室科主任签订抗菌药物临床合理应用责任书，将抗菌药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核，实行责任追究制。考核结果并作为医师晋升、评先及评优的重要指标。

4. 抗菌药物的遴选与采购

    按照《江苏省抗菌药物临床合理应用专项整治活动方案》要求，我院药事管理委员会对抗菌药物种类进行了遴选，共选择了46种抗菌药物，优先选用了《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。全院抗菌药物由药学部门统一采购供应，临床科室不使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

5．门诊处方点评

对抗菌药物门诊处方点评主要从2个方面来点评和考核：

（1）门诊处方抗菌药物合理性点评：抽取门急诊药房处方2-3天/月（从周1至周7循环），对抗菌药物的处方逐一进行点评并考核。

（2）门诊处方抗菌药物使用率点评：利用信息系统对所有上门诊医师的处方统计其DDD数，对DDD数排名前列且其抗菌药物使用率、静脉用抗菌药物使用率超标的前10-20名医师，进行通报和考核。

（3）非抗菌药物处方点评和考核：抽取门急诊药房处方2-3天/月（从周1至周7循环），即上门诊医师的处方均可抽到，对处方逐一进行点评，对有多张不合理处方的医师，填报1-2张不合理处方，通报并考核。

6. 住院医嘱点评

每月抽取50份病历/科，手术科室I类切口病历不少于30份。重点是普外科病区、骨科病区、儿外科、眼科病区等手术科室。

点评内容包括：有否预防用抗菌药物指征；手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前30分钟至2小时；预防使用抗菌药物时间（不超过24小时，个别48小时）；预防用抗菌药物选择是否符合规定；联合用药的合理性；抗菌药物用法用量；更换药物的合理性。

7．微生物标本采集与耐药菌检测

    每月将各科室微生物送检阳性的结果分别汇总并发至相应科室，并对送检标本合格率进行分析。开展院内耐药菌监测，并定期在我院药讯季刊上予以公示。

8．加强信息系统对抗菌药物临床应用的监测

在信息系统中预留出抗菌药物DDD值的输入框，以方便药剂科对抗菌药物DDD值的输入和所需监控数据的计算和查询；

我医院信息系统前台可以随时查询门诊和住院的临床医生、临床科室和全院使用抗菌药物使用情况的动态表报，这些数据经过与药剂科的反复核对和论证,确保了所查询到的数据的准确性，并及时与医务处和药剂科沟通，不断完善有效数据地查询。

临床医师平台可以随时查询本人的抗菌药物的使用率,以方便临床医师对自己使用抗菌药物情况及时进行调整；管理部门平台可以随时查询医生、科室、全院抗菌药物的使用率、DDD数和抗菌药物的使用强度。

给予临床药师电子病历监控平台的查询权限，使得他们随时可以查询病人医嘱、病程记录、检查检验报告，及时有效的监控到住院病人抗菌药物的使用情况。

信息系统还对抗菌药物进行了分级管理的设置,根据我院抗菌药物分级管理制度，对抗菌药物设置三级管理的权限。由医务处在信息系统中设定医生的使用级别权限，药剂科在系统对抗菌药物设置非限制使用、限制使用和特殊使用级别，门诊和住院医师只能在信息系统中开出本人级别权限内药物的处方和医嘱,为监管部门提供了有效的抗菌药品超级别权限使用的管理工具。

我院信息系统中还嵌入了四川美康合理用药的软件系统，不仅可以为临床医师和药师提供药品信息的查询，而且对临床医师在信息系统中开出的药品是否合理进行提示，还为配制中心也提供了药品静配是否合理的提示;同时临床药师还可以对这些数据进行分析。

9. 信息通报

定期对临床某专科抗菌药物使用情况进行调查统计分析，在每季的《药讯》上报道。每月通报抗菌药物耐药情况，供临床参考。在院办公系统网上定期将抗菌药物合理应用的相关资料网上发布。

10.考核

每月由医务处组织医院抗菌药物临床应用管理工作小组对上月处方点评小组提交的点评结果进行讨论，并报领导小组审核。领导小组每月公布处方、医嘱点评结果，通报不合理处方、医嘱所涉及的临床科室和当事人，并按制度进行综合目标考核及绩效考核。

二、取得的成效

通过学习和考核，我院抗菌药物合理应用方面已有一定改观：

（1）门诊医师抗菌药物使用率有所下降

（2）全院抗菌药物使用强度已明显下降，由93 DDD（4月份）降为76 DDD（9月份）；

（3）全院抗菌药物处方合格率得到提高，由4月份的80%升至9月份的90%。

（4）Ⅰ类切口手术住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间基本控制在术前30分钟至2小时；

（5）Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制在24小时-48小时；

（6）Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的选择符合卫生部38号文规定。

（7） 抗菌药物收入占医院药品收入的比例比去年下降18%。

（8）一类手术切口感染率由去年0.22%降为0%（今年1-11月份）。

三、存在的问题及建议

问题：根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）和《关于印发江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》(苏卫办医〔2011〕96号 )等文件，抗菌药物合理应用管理的方面很多，如全院门诊抗菌药物使用率仍超过20%；I类切口手术的合理性还有待提高，初次给药时机在切皮前0.5-2h未完全达到；预防用药指征把关不严等等。

建议：⑴特殊专科（儿科、呼吸科、急诊门诊）抗菌药物使用率20%可能过低，能否调整；⑵儿童病例I类切口手术用药指征，是否适当放宽；⑶对骨科等手术切口较深的专科而言，I类切口手术用药指征和疗程要求可以放宽。

                          南京医科大学第二附属医院

                                 2011-11-6