2011年南京医科大学第二附属医院

“抗菌药物临床应用专项整治活动”实施方案

目　　　录

一、          整治活动指导思想

二、          整治活动基本原则

三、          整治活动总体目标

四、          组织管理

五、          采购管理

六、          临床应用管理

七、          监测体系建设

八、          整治活动方法步骤

九、        持续改进体系建设

十、        附　件

前  言

为进一步遏制抗菌药物日趋严重的滥用，加强对我院抗菌药物临床合理应用的管理，提高感染性疾病的治疗水平，有效控制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）和《关于印发江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》(苏卫办医〔2011〕96号)，结合《江苏省抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）及我院的实际情况，研究制定本实施方案。

一、整治活动指导思想

   配合卫生部深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持“标本兼治”的原则，以“增强意识、健全机制、持续改进、严格考核”为核心，组织开展我院抗菌药物临床应用专项整治活动。重点围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。通过完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、整治活动基本原则

严格坚持我省开展抗菌药物临床应用专项整治活动的原则：

一是坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。

二是坚持立足长远、标本兼治。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性，逐步扭转“以药补医”机制，促进临床合理应用抗菌药物。

三是坚持实事求是、科学合理。加强临床科学应用抗菌药物的指导，针对不同专科、不同感染性疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的抗感染方案。

四是坚持完善制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事。加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。

五是坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，全面提升医院医疗及服务水平。

三、整治活动总体目标

通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立，抗菌药物采购、使用和管理中存在的问题得到有效遏制；同时使我院医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范。

四、组织管理

(一)      院长是抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人。建立健全院、科二级抗感染药物管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全。

1.          医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务处、药剂科、护理部、医院感染科、教育处、临床科室等部门负责人为领导小组成员；领导小组在医务处设办公室，负责活动的日常工作。

2.          医院建立由医师、临床药师和护士组成的临床抗感染治疗团队，制定并落实抗感染药物临床应用指导原则和管理办法；定期评估全院各科室抗感染药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。

3.          临床各科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理用药的管理、指导工作。

(二)      制定医院抗感染药物临床应用专项整治活动实施方案与管理措施，建立健全医院抗菌药物临床应用管理制度和管理办法。

(三)       严格奖惩，严肃查处抗菌药物不合理使用情况

将抗药物合理使用情况纳入科室综合目标考核以及医师晋升、评先、评优的重要指标。实行抗菌药物临床应用的奖惩制度和责任追究制，严肃查处不规范的行为，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。

(四)       广泛开展宣传教育活动，积极有效地推进专项整治活动开展

对全院医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、整治活动方案、管理制度、抗菌药物基础知识及临床应用原则等，并有培训、考核记录。同时，采取有效措施和多种途径，加大对社会面的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医疗机构和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

五、采购管理

(一)       加强抗菌药物采购渠道管理

抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床科室不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。

(二)       加强抗菌药物采购品种管理

1.          严格使用江苏省药品集中采购中标目录内的品种,按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。

2.          优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

3.          严格控制我院抗菌药物品种在50种以内；同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规。

4.          我院抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向核发我院《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

5.          建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

(三)        落实超目录抗菌药物核准制度

确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，需经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准所申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。

(四)        建立医院临时采购程序

因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用，并由医务处指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，要由医院组织讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得超过医院采购品种的规定和要求。

六、临床应用管理

(一)        认真落实分级管理制度

根据卫生部和省卫生厅相关文件规定，制定本单位抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过医院抗菌药物临床应用培训并考核合格后，由医院授予相应级别的抗菌药物处方权。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和省卫生厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

(二)       严格将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内

住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

(三)       落实处方医嘱点评制度

医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

七、监测体系建设

(一)       建立健全抗菌药物临床应用技术支撑体系

1.          科室建设及技术人员配置：根据相关规定，医院要完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。要充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

2.          加强医院信息化建设：结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，开发或应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

(二)        定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

建立医院临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度，确保医院用药安全。运用信息化手段定期（按月、按季、按年度）开展抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，及时分析全院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

(三)        加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期向全院发布医院细菌耐药信息及院感情况；建立细菌耐药预警机制，针对不同水平的细菌耐药采取相应应对措施；并有送检标本合格性分析。按照相关规定向全国和省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国和省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

(四)       严格医师和药师资质管理

对我院执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

八、整治活动方法步骤

（一）动员部署

制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，召开动员部署会议。健全组织机构，研究制定专项整治活动工作计划和具体措施。（5月中旬完成）

（二）自查自纠

开展医院抗菌药物临床应用基本情况调查。对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。根据发现问题，对照上级要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加之整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。（5月底起）

（三）严肃查处

按照上级及医院相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的科室和人员进行严肃查处，并予通报。（8月起）

（四）全面实施

根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合医院实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生部和省卫生厅活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求，随时迎接卫生部或卫生厅组织的重点抽查和飞行检查。（5月底至11月上旬）

（五）总结评估

及时总结，评估我院专项整治活动的成效，向全省推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。将我院开展专项整治活动的进展情况、检查结果和工作总结报省卫生厅。

九、持续改进体系建设

（一）加强组织领导

医院各单位要提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进整治活动深入开展。医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责领导活动的组织实施；领导小组在医务处设办公室，负责活动的日常工作；成立医院抗菌药物临床应用专项整治活动专家指导组，负责活动的技术指导工作。由医院多个相关部门和科室参与专项整治活动的组织实施，统筹协调推进我院专项整治活动的开展。

（二）落实工作责任

院长是抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管院长是具体责任人，要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。通过层层落实责任制，明确抗菌药物合理应用控制指标，推进活动健康有序开展，确保取得实效。

（三）严格考核奖惩

医院将抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。要坚持原则，敢动真格，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为医疗机构和广大医务人员的自觉行为。

（四）坚持持续改进

加强抗菌药物临床应用管理是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。要坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，不断完善组织管理和工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。至2011年年内，将医院抗菌药物收入占医院药品收入的比例下降10个百分点以上；对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%。

2011.5制定